Por: Dr. Esteban Morales van Kwartel

III PARTE:   J’accuse…!   

Cuando se oculta la verdad bajo tierra, esta se concentra, adquiere tal fuerza explosiva que, el día en que estalla, salta todo con ella.

Emilio Zolá

INTRODUCCIÓN

Es importante establecer aquí que, entendemos, apreciamos y promovemos el desarrollo de la creatividad científica para buscar las medidas apropiadas a fin de controlar la transmisión de las enfermedades, en especial las epidémicas. Sin embargo, creemos que los esfuerzos deben ir dirigidos prioritariamente a evitar o disminuir la mortalidad. En este sentido, medidas como el distanciamiento social; la higiene; y detección y aislamiento de los casos, han demostrado siempre, en la historia de la salud pública, desde los tiempos de Galeno y antes, su efectividad en el control de las enfermedades. El cierre total de las actividades es, por lógica y por evidencia, una medida injustificada, cuya efectividad, tal como se deriva de lo presentado en la parte II de este trabajo, no ha sido demostrada con suficiente evidencia científica. Por lo contrario, esta medida está vinculada a la generación de grandes trastornos económicos, que generan, directamente, trastornos al bienestar de la gente, los cuales, directa e indirectamente, generan graves problemas de salud pública. 

EL COSTO DE LA CUARENTENA

De acuerdo con un prestigioso organismo económico sueco^[1], la economía global, en los países de la Comunidad Europea, como consecuencia del cierre total (cuarentena), cayó en un 27%, medido en función de la “brecha de producción^[2]. Esta fue considerablemente superior a la caída de la crisis financiera europea del año 2010 (≈4%). Cabe resaltar que este impacto afectó a los sectores de manera diferente; por ejemplo, dos de los sectores que representan un porcentaje alto de empleos: hoteles y restaurante; y comercio mayorista y minorista, fueron de los más afectados (75%), junto con arte, entretenimiento y recreación (84%). Pero lo más alarmante, de acuerdo con el informe, son las consecuencias económicas que van más allá del impacto inmediato: daños estructurales permanentes al modelo económico y extensión de la ola del choque económico a todos los sectores de la economía. En los Estados Unidos, se calculó que el cierre de la economía produciría una brecha de producción del 8%; se calculó que el índice S&P 500^[3] caería a -33.9% lo que representaría la peor caída desde la crisis financiera del 2008-2009^[4]. En el mes de abril, en el mismo país, durante plena cuarentena, la tasa de desempleo aumentó a 14.7%, después de haber estado en 3.5%, antes de esta medida^[5]. Muchas veces hemos escuchado y visto escritos en donde se dice que la economía y la salud son dos cosas distintas que no tienen que ver una con la otra; en el caso específico de esta pandemia, se ha repetido constantemente que hay que hacer todo lo necesario por preservar la salud, aunque se tenga que sacrificar la economía; inclusive, se ha satanizado, como personajes que solo piensan en el dinero, a quienes han osado decir que la intervención consistente en el cierre toral de las actividades tiene que suspenderse porque va a producir graves consecuencias para la humanidad (que de hecho se están viendo). Los que piensan de esta manera, es porque desconocen la relación entre economía, bienestar y salud. Esto ha sido explicado ampliamente en nuestro libro: Más allá de Galeno: Medicina Preventiva y Social^[6]. Por considerarlo de gran importancia en este momento crucial de la humanidad, vamos a hacer un resumen breve de esto.

Uno de los indicadores más importantes, utilizados por los expertos para medir el bienestar, es el denominado, índice de desarrollo humano. Entre las variables que lo compone se encuentra, una, de salud, esperanza de vida al nacer, y otra, económica: el producto interno bruto (PIB). A partir de la Declaración de Alma Ata, el concepto de bienestar va evolucionando, y, posteriormente, el Instituto Nacional de Bienestar de los Estados Unidos, establece 6 dimensiones de esta, entre las que se encuentra, el empleo (económico) y la dimensión física (cuerpo saludable y cuidados de salud). los investigadores de la Universidad de Davis, en Los Estados Unidos, establecen que, teniendo un nivel óptimo de bienestar, el individuo logra vivir una vida de calidad que lo aleja del estrés, reduce el riesgo de enfermedad y asegura interacciones positivas. Estos conceptos los resumimos nosotros en nuestro libro citado, tal como se presenta en la figura 2.

Figura 1. Concepción de la salud y el bienestar

En esta nueva concepción, SALUD y BIENESTAR se encuentran íntimamente relacionados, más bien amalgamados, en una relación matemática de doble dirección vectorial. Esto se entiende con facilidad en la medida en que concebimos al ser humano como un ente social, en relación constante con su entorno, sea social, material o espiritual. La salud está definitivamente determinada socialmente, y, negar esto, es condenar indefectiblemente al ser humano a ser considerado como un mero robot social; de esta manera, podemos establecer la relación entre SALUD y BIENESTAR como una naranja, donde la cáscara es la SALUD y su contenido es el BIENESTAR.

Fuente: Morales, E. Más allá de Galeno: Medicina Preventiva y Socia

De acuerdo con esto, entonces, el deterioro de la economía, en esta pandemia, ha significado un deterioro del bienestar, tal como se ha demostrado en las cifras económicas mencionadas, lo cual ha afectado a la salud. 

EFECTOS DIRECTOS SOBRE LA SALUD PRODUCIDOS POR EL CIERRE TOTAL

Sin embargo, el encerramiento per se, además del deterioro económico individual y familiar que este representó y que, como los expertos han demostrado, afecta el bienestar, y, por ende, la salud, tuvo también un efecto directo sobre la salud de las personas. En un estudio presentado por el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), se reportó que, de acuerdo con datos presentados por el Programa Nacional de Vigilancia Sindrómica, que incluyó el 73% de todas las visitas a los cuartos de urgencia en la Nación, estas disminuyeron en un 42%, en el período del 15 de mayo al 23 de mayo 2020, comparado con el período del 5 de enero, al 14 de marzo del 2020^[7]. Más importante aún, el estudio reveló que, en los primeros meses de la pandemia, las consultas en el cuarto de urgencias, para todos los grupos de edad y sexo, por infartos del miocardio, derrames cerebrales y crisis hiperglicémicas, disminuyeron substancialmente (23%, 20% y 10%, respectivamente). Como médicos, sabemos que estas condiciones son potencialmente mortales y requieren atención urgente, a fin de disminuir su morbilidad y mortalidad, y que mientras más temprano se traten, mejor serán sus pronósticos. De hecho, en el mismo artículo citado del CDC, los autores se refieren a reportes que revelan un exceso de muertes, durante la pandemia, no asociadas a la COVID-19, lo cual podría estar relacionado a la situación descrita. Se refieren también, a estudios previos que reportan reducciones significativas en admisiones hospitalarias, por las tres condiciones reportadas, lo cual aumenta más el temor de un empeoramiento de condiciones que ya, de por si, se encuentran entre las mayores causas de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos y gran parte del mundo. Finalmente, en el estudio, los autores atribuyeron esta disminución en la visita de estos pacientes al cuarto de urgencias CU a varios factores, entre los que se encontraba el cierre total, como uno de ellos. Pero además de crearse las condiciones para que personas con morbilidades de riesgo dejaran de atender sus padecimientos, el empeoramiento de su estado de salud los hizo aún más susceptibles a la enfermedad y a las complicaciones de esta. En un estudio realizado en China y presentado en abril 2020, se encontró que los brotes de la enfermedad, dentro de las viviendas, representó el 79.9% de todos los brotes estudiados. Ellos concluyeron que todos los brotes de 3 o más casos, ocurrieron en ambientes cerrados, confirmando que compartir en ambientes cerrados, es un riesgo mayor de infección^[8]. Lo que se hizo con el encerramiento total (cuarentena) fue el equivalente de colocar dentro de un recinto cerrado a personas rociadas con gasolina y encenderles un fósforo. Algo similar ocurrió con las personas dentro de las casas de cuidados de ancianos, a lo que nos referiremos más adelante.

En agosto del 2020, el CDC publica los resultados de una encuesta aplicada en todo el territorio de los Estados Unidos, realizada de junio a abril del 2020, en pleno período de cuarentena total, revelando que los síntomas de desórdenes de ansiedad y de depresión aumentaron considerablemente en adultos de 18 años y más, comparado con el mismo período en el año 2019. En su totalidad, el 40.9% de los encuestados reportaron haber tenido, por lo menos, un síntoma. Se reportó, además, que ciertos sectores específicos de esta población estaban siendo más afectados por enfermedades mentales, ideas suicidas y el aumento del uso de substancias; entre estos grupos, se encontraban, de manera preponderante, los adultos entre 18-44 años. Por ejemplo, en este grupo, las ideas considerando suicidio, fueron significativamente alta (41.5%)^[9]. La gente obedeció noblemente las órdenes dadas por recomendación de los científicos y aceptaron la cuarentena (81.8% de obediencia), a pesar de los grandes trastornos creados a su vida social y laboral; incluso estuvieron dispuestos a seguir las indicaciones por el tiempo que los oficiales de salud pública recomendaran (90.8%)^[10]. Pero estos les fallaron, les abandonaron, traicionaron su confianza en ellos. A pesar de que los encargados de la salud pública conocían las consecuencias nefastas del encierro en la salud mental, las personas fueron dejadas a su suerte. Ni siquiera se dio un esfuerzo serio por darle apoyo y seguimiento a las personas en riesgo mental, en especial aquellos propensos al suicidio y al uso de substancias; pero peor aún, se persistió en la cuarentena y aún se persiste en muchos lugares. Pero la gente, en especial los jóvenes, comenzaron a salir; muchos los acusaron de irresponsables y aún de asesinos; pero estaban salvando su vida. Comenzaron a salir del recinto lleno de combustible, huyéndole a las llamas que se avecinaban; pero ¿cuántos no lograron salir? Dios los bendiga.

En abril de 2020, se presentó un estudio en que, basados en evidencia científica previa, se asociaron las pandemias, en general, y, en especial, las nuevas, como es el caso de la COVID-19, con la violencia contra las mujeres y los niños^[11]. En dicho estudio, se identificaron nueve variables, todas las cuales se empeoran con las medidas de cuarentena y aislamiento. Por ejemplo, podemos mencionar: inseguridad económica y problemas relacionados a la pobreza; incapacidad de la mujer para escapar temporalmente de su pareja abusiva; inestabilidad mental relacionada al desastre o situación pandémica, etc. En el caso de los niños, tal como hemos visto arriba, no solo se les ha expuesto a los riesgos relacionados con el aumento del uso de substancias, ansiedad y depresión de sus padres y tutores que, como hemos visto, los expone a la violencia, que puede terminar en muertes, tal como lo sugiere la estadística que indica que la primera causa de muerte en niños de 1-18 años son las heridas no intencionadas, sino que, además, los expone más a los casos de suicidio, lo cual, de por sí, es reportado como segunda causa de muerte en niños de 14-18 años^[12]. Pero peor aún, con el absurdo y nefasto cierre de las escuelas, acción esta que va en contra de todas las evidencias científicas existentes, los ha puesto en un riesgo adicional, al alejarlos de un ambiente protector, proporcionado por los consejeros, tutores y maestros, que han sido los que más comúnmente identifican y reportan casos de sospecha de maltrato infantil y demás problemas inherentes a los niños. 

En el año 2009, es publicado en la Revista Americana de Salud Pública (American Journal of Public Health) un artículo donde se describe la vulnerabilidad de los niños ante las pandemias, en general, y en particular, la pandemia de H1N1 que estaba sufriendo el mundo^[13]. En ese momento, de acuerdo con el artículo, se contaban 74 millones de niños en los Estados Unidos, de los cuales alrededor de 55 millones estaban enrolados en las escuelas y unos 11 millones en guarderías. Aquí, se hace referencia a una serie de estudios que describen la vulnerabilidad de los niños merced a la dependencia que tienen de los adultos para la atención de sus necesidades, y su gran fragilidad debido a su crecimiento y desarrollo que los hace sujetos a rigurosos programas de prevención de enfermedades, como es la aplicación de vacunas, disponibilidad de medicamentos, cuidados de salud y la prevención y atención de situaciones de salud mental. Muchas de estas necesidades son atendidas a través de los programas escolares, así como también, los programas de suplementos de alimentos a través de las escuelas, de los cuales dependen, para su nutrición, una cantidad grande de niños en niveles de pobreza. A pesar de que las mayores tasas de infección y de mortalidad por influenza, que era el problema en ese momento, se da en niños muy jóvenes, en el estudio se recomendó evitar, lo más posible, el cierre de las escuelas por todas las connotaciones negativas que esto significaba para los niños, y que fueron descritas en el estudio. Sin embargo, ante la pandemia de la COVID-19, a pesar de numerosa evidencia científica que muestra que las tasas de infección en las escuelas, entre los estudiantes profesores y personal administrativo son extremadamente bajas^[14], y que la enfermedad severa en niños es poco común, y la mortalidad en estos es muy rara^[15],[16], el cierre de las escuelas fue una de las primeras medidas tomadas y aún muchas se encuentran cerradas. 

LO QUE NO SE HIZO. EL CASO DE LOS HOGARES DE ANCIANOS.

Hasta ahora, se ha hecho énfasis en el conteo de las personas infectadas como una medida de gravedad, en una infección cuya tasa de letalidad se ha ido revelando cada vez más, a medida que pasa el tiempo, como sumamente baja^[17]. Además, se ha hablado y analizado sobre lo que se hizo y se ha seguido haciendo para controlar la pandemia; pero es importante hablar un poco sobre lo que no se hizo y que se debe tener en cuenta para las siguientes epidemias que seguirán presentándose en el mundo. En un estudio publicado en la revista Nature, sobre los efectos de intervenciones no farmacéuticas en la pandemia en Europa, que presentamos y analizamos en la parte II, se ponen de manifiesto las muertes ocurridas por la pandemia y las muertes evitadas, según el estudio, por una serie de medidas, donde se enfatiza en el “cierre total”(cuarentena). Pero nosotros queremos enfatizar sobre lo que hemos presentado, tanto en la primera parte de este artículo, como en la parte II: los grupos de personas en que se da esta mortalidad y las razones de esto. Hemos hablado ampliamente sobre las comorbilidades y otras condiciones como, la edad (y el sexo), así como factores de riesgo para esta mortalidad; lo que poco se habla, sin embargo, es sobre la principal intervención que no se hizo (especialmente al principio de la epidemia) para afrontar esto: proteger, directamente, a las personas de riesgo.

Cuando comenzamos a escudriñar dentro de la letalidad, que es el indicador más importante de esta particular pandemia que tiene una baja letalidad, que es básicamente asintomática y que la mayoría de los casos van desde leves a moderados, comenzamos a darnos cuenta de la existencia de la maquinaria de la mala ciencia en acción. El 16 de mayo del 2020 aparece un artículo en The Guardian donde se revela lo que ellos describen como un horrible número de muertes en hogares de ancianos. De acuerdo con el artículo, en aquel momento, en Suecia, el 50% de las muertes se dio en los hogares de ancianos; en Bélgica, el porcentaje fue más de la mitad; en España se habían contado las muertes en solo dos regiones y estas representaron un tercio de todas las muertes en el país, y en Italia, su cifra fue el 40% de todas las muertes^[18]. De acuerdo con cifras reveladas por la jefa de salud pública de Canadá, las muertes en los hogares de ancianos por COVID-19 representaron el 81% de las muertes totales por esta enfermedad en el país, lo cual llevó al primer ministro de Canadá a expresar: Canadá le está fallando a sus ancianos^[19] . Pero veamos más de cerca dos casos en particular; Suecia, por haber sido fustigado tanto por no hacer cuarentena (aunque ya vimos que, a pesar de sus altas cifras de letalidad, su disminución del Rt estuvo dentro del promedio de los 11 países estudiados), y los Estados Unidos, un país inmerso en una fiera campaña política donde se han estado dando los acontecimientos más bizarros que puedan ser imaginados, y que han afectado a las ciencias.

El caso de Suecia

Suecia ha sido atacado acremente, por muchos medios, entre los que se destaca, por supuesto, CNN, por su alta cifra de mortalidad por el coronavirus, atribuyéndolo básicamente, a la negación de la aplicación, en su país, de la cuarentena o cierre total, y comparando esta letalidad con la obtenida en los otros países nórdicos^[20]. Sin embargo, en esta interpretación particular de la ciencia, se ha dejado de tomar en cuente la disminución ya mencionada y analizada de su Rt; sin hacer alusión a las características de las muertes en el resto de los países del mundo, que ya hemos mencionado, y que seguiremos profundizando ahora; y sin interesarse en profundizar en ciertas características internas, como son las inherentes a su estructura particular de los cuidados de ancianos, a lo que nos referiremos más adelante. Efectivamente, de acuerdo con la Junta Nacional de Salud y Bienestar, organismo oficial de Suecia, encargado de monitorear el desarrollo de la enfermedad, para el 14 de mayo de 2020, el 90.5% de los que murieron por el coronavirus tenían 70 o más años. De estos, el 86.7% tenían 1 o más de las morbilidades que hemos descrito en este trabajo; solo el 13.3%, no tenían ninguna morbilidad; de los fallecidos por la enfermedad de 70 o más años, mas de la mitad tenían 85 o más años, y el porcentaje con comorbilidades era mayor. El mismo reporte citado, reveló que 79.6% de los fallecidos mayores de 70 años estaban en el sistema de cuidados del anciano y el 88% de los mayores de 85 años que fallecieron, estaban en el sistema^[21]. Esto nos ubica en las tres variables que hemos estado tratando de destacar en este trabajo: comorbilidades, edad y servicios de cuidados de ancianos.

Para entender bien lo ocurrido en Suecia, es necesario conocer cómo funciona el sistema de atención al anciano. Este sistema, que es algo complejo, está ampliamente descrito en un estudio presentado a instancias del Instituto Nacional de Salud (NIH)^[22]. El sistema tiene varias modalidades que van, desde servicios y facilidades para ser atendidos en sus propias casas, hasta servicios de residencias permanentes (nursing homes); en el medio, se sitúan los complejos de apartamentos dedicados al alojamiento de ancianos que no necesitan atención constante. En las residencias permanentes se alojan a los ancianos más frágiles, siendo estas los de mayor riesgo. El reporte se refiere a estudios previos donde se ha revelado que el valor de la mediana de años restantes, desde el momento de entrada a las residencias permanentes de ancianos (nursing homes), es de 9 meses; considerando que los fallecidos tenían ya un tiempo de estadía, se podría pensar que esta mediana tendría un rango entre 5-9 meses; lo más importante de este dato es que el número de fallecidos de este grupo no varió mucho con respecto a años anteriores sin el coronavirus. También se mencionó, además del factor de riesgo inherente a la fragilidad de estos, el factor relacionado al personal de atención; este es el servicio de menor pago en el país y es realizado en un gran porcentaje por inmigrantes que, según al estudio, son también personas de mayor riesgo a infección por el SARS-CoV-2. Otro factor de riesgo mencionado es el llamado nosocomial, a partir de los proveedores de servicios, e inherentes a las condiciones de proximidad en que se encuentran los residentes. Finalmente, se enfatizó en el estudio que, es necesario aprender de esta experiencia para evitar que se repita, y que es importante, también, tomar en cuenta el gran reto que se dio para controlar esto, dadas las condiciones descritas.

El caso de los Estados Unidos

En abril 2020, la directora de los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid de los Estados Unidos (CMS), expresó su gran preocupación sobre la mortalidad por la pandemia de la COVID-19, en los hogares de ancianos (figura 2). Al mismo tiempo, se anunciaron nuevas regulaciones, requiriendo mayor transparencia por parte de los hogares de ancianos, a todos los niveles, incluyendo el requisito de informar los casos de la enfermedad, directamente al CDC, y cooperar con esta entidad, totalmente, con sus esfuerzos de vigilancia^[23]. 

Figura 2. Palabras de Seema Verma, administradora del CMS sobre los efectos de la pandemia en los hogares de ancianos.

Los hogares de ancianos han sido la zona cero de COVID-19. La acción de hoy respalda el compromiso duradero de CMS de brindar información transparente y oportuna a los residentes y sus familias […] la presentación de informes de los hogares de ancianos a los CDC es un componente fundamental del sistema de vigilancia nacional de COVID-19 en marcha hacia adelante y de los esfuerzos para reabrir Estados Unidos.

Fuente: Seema Verma, CMS News, abril, 2020.

En efecto, a pesar de los esfuerzos tempranos realizados por la administración^[24],[25], el 16 de abril del 2020, el Wall Street Journal, presenta un informe independiente donde se reporta que las muertes por coronavirus, en los hogares de ancianos, representaba, en ese momento, al menos, el 40% de todas las muertes en el país, por la enfermedad^[26]. Sin embargo, comienzan a surgir dudas en el sentido de que este porcentaje podría ser mayor, lo cual motivó a la CMS a intervenir en este tema. El caso de Nueva York, en su contribución, no solo a la subestimación en el registro de los casos, sino también en su contribución al aumento de estos, fue especialmente bizarro. De acuerdo con un artículo publicado por la Prensa Asociada^[27], es muy probable que el número de muertes por coronavirus, en Nueva York, en hogares de ancianos, pudo haber sido fuertemente subestimado. Una de las principales razones de esto, según el artículo, es que Nueva York solo contó a los residentes que murieron dentro de los asilos de ancianos y no a aquellos que fueron transportados a hospitales y murieron allí. Continúa el artículo, diciendo que los reguladores federales han exigido que los hogares de ancianos envíen datos sobre las muertes por coronavirus cada semana, ya sea que los residentes mueran en las instalaciones o en un hospital, pero esto se dio después de la crisis de mortalidad en Nueva York; adicionalmente, según los datos federales, aproximadamente una quinta parte de los hogares del Estado informaron muertes de residentes desde principios de junio hasta mediados de julio, lo cual indica que este déficit le podría agregar miles más de residentes muertos en los hogares de ancianos. Además, dado que la Fundación Familia Káiser, analizando los datos de 43 Estados (que fue el número de Estados que enviaron datos), encontró que el número de muertos por coronavirus, en los hogares de ancianos, representaron el 44% de todas las muertes por la enfermedad en el país, aplicando esta proporción a Nueva York, esto significaría que hubo más de 11,000 muertos por la enfermedad en los hogares de ancianos, en dicho Estado, continuó diciendo el artículo. Lo más trágico de esto es que conociéndose la realidad epidemiológica que sufren estas instituciones, y que hemos descrito arriba, y a pesar de las llamadas desesperadas de ayuda por los administradores de estas instituciones, las autoridades del Estado se negaron a apoyarlos. De acuerdo con un artículo del New York Post, el gobernador del Estado se negó a trasladar pacientes infectados de las casas de ancianos cuyo número superaba la capacidad de asistencia por su personal, al  hospital construido dentro del Centro de Convenciones Javits o al buque hospital de la Armada de los EE. UU., Comfort, que eran instalaciones médicas provistas por el apoyo federal, y que a pesar de las quejas de supuestas congestionamiento de los hospitales del Estado, estas instalaciones estuvieron siempre significativamente sub utilizadas^[28].

Sumado a los descrito con anterioridad, la controversia se agudiza más aún por el gran malestar producido por un memo enviado por el gobernador Cuomo, adonde se tomaban medidas que empeoran aún más la ya crítica situación por la que pasaban los hogares de ancianos^[29] (figura 3)

Figura 3. Extracto del memorándum enviado por el gobernador Cuoma a los administradores de las casas de ancianos el 25 de marzo de 2020

A ningún residente se le negará la readmisión o admisión a [un asilo de ancianos] basándose únicamente en un diagnóstico confirmado o sospechado de COVID-19. [Los asilos de ancianos] tienen prohibido exigir que un residente hospitalizado que se determine médicamente estable se someta a una prueba de COVID-19 antes de la admisión o readmisión.

Fuente: Departamento de Salud de Nueva York. Memo 25 de marzo 2020

Todas estas situaciones descritas han suscitado una investigación por parte del Departamento de Justicia de los Estados Unidos, no solo en Nueva York, sino en el resto de los Estados; para esto el Departamento de Justicia de los Estados Unidos, el 26 de agosto del 2020, envió una orden Solicitando datos de los gobernadores de los Estados que emitieron órdenes COVID-19 que pudieron haber resultado en la muerte de residentes de asilos de ancianos^[30]. Específicamente, en cuanto al Estado de Nueva York, se le pidió al gobernador que diera información sobre muertes de residentes que pudieran tener relación con el memo al que nos hemos referido, y para lo cual se realizó una audiencia en el mes de agosto; pero el gobernador Cuomo se ha rehusado a proveer la información solicitada; más bien, ha optado, como suele suceder con algunos dirigentes, por culpar de la elevada mortalidad a todo el resto de la humanidad, menos a ellos mismos: al personal de atención de los hogares y al CDC por cambiar las normas y no solo eso, sino que ha acusado al Departamento de Justica de persecución política^[31].

Lo ocurrido, especialmente en Nueva York, indica que la sola consideración de las condiciones inherentes a los hogares de ancianos y la fragilidad de sus residentes, no fueron los únicos factores para la rápida y elevada mortalidad de sus residentes. Para ilustrar esto, vamos a referirnos a un reportaje publicado por el periódico The Guardian^[32], en donde se comparan las muertes ocurridas en el Reino Unido, en los hogares de ancianos, con las ocurridas, en estas instituciones, en Alemania. De acuerdo con el artículo, el riesgo de muerte, por la COVID-19, en los hogares de ancianos de Gran Bretaña fue 13 veces mayor que en Alemania. Esto fue atribuido a que, en Alemania, a diferencia de Gran Bretaña, se aplicó, desde el principio, la realización de pruebas de laboratorio a las personas que salían del hospital y regresaban a las instituciones para ancianos.

RESUMEN SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA LETALIDAD POR LA COVID-19

Esta mirada más cuidadosa que le hemos puesto a la mortalidad nos permite visualizar mejor lo que, verdaderamente, ocurrió con la pandemia. A medida que hemos ido enfocando y penetrando el problema con lentes cada vez de mayor resolución hemos ido encontrándonos, paulatinamente, con una mortalidad caracterizada por una baja probabilidad de ocurrencia; de mayor prevalencia en personas mayores de 70 años; especialmente mayores de 85 años; con comorbilidades de riesgo (especialmente ECNT); y, vinculadas, en un alto porcentaje, a los hogares de ancianos, en especial con determinadas condiciones. Este debería haber sido el enfoque principal para la elaboración de las estrategias de ataque y mitigación de la pandemia; es lo que las bases más fundamentales de la programación estratégica establecen. Sin embargo, la estrategia fue totalmente desenfocada: se creó un terror masivo y se encerró a todo el mundo, sin medir las consecuencias, las cuales hemos ido describiendo a lo largo de este artículo.  Se utilizó, como justificación, una tesis (valiéndose de modelos llenos de incertidumbres), a la que no hemos podido encontrarle aún las evidencias científicas de su justificación: aplanar la curva. La experiencia de Suecia, y de algunos otros países, descalifican a la variable “cierre total”, como eficaz y que, si se hubiese hecho un mayor esfuerzo en proteger a los grupos de mayor riesgo, la mortalidad hubiese sido mucho menor. La experiencia de Alemania (en donde el cierre total fue tardío), y otros países, prueban que el enfoque de la acción a los grupos de riesgo fue el correcto.

Estas situaciones externas e inaceptables, descritas con anterioridad en el caso de Nueva York, se sumaron a las condiciones inherentes a los hogares de ancianos, condiciones estas que, en su mayoría, son comunes a estas instituciones en todo el mundo. Chris Pope, presentó, en un trabajo científico, un análisis exhaustivo de las condiciones de las instituciones para ancianos en los Estados Unidos, y que nosotros nos hemos permitido resumir^[33]:

• Datos preliminares muestran que en los Estados Unidos vivían poco más de 2 millones de personas en algún tipo de facilidades para ancianos (39% de 85 años y más), los cuales son de alto riesgo de infección y complicaciones por la COVID-19, debido a su edad y la existencia de múltiples ECNT en un alto porcentaje.
• Esta población tiene una alta probabilidad de morir prontamente, aún en condiciones normales. Aunque son el 0.4% de la población de Estados Unidos, representan, sin embargo, el 19% de la mortalidad general.
• Aparte de su alta mortalidad por su edad y comorbilidades, la posibilidad de muerte por infecciones es alta, siendo esta, en 2016, de 380,000 personas en las instalaciones de ancianos.
• Debido a sus condiciones médicas, estas personas tienen la necesidad de interaccionar frecuentemente con hospitales y otros proveedores médicos; la reducción de esta interacción, por las estrategias de mitigación tomadas, los hizo más susceptibles a complicaciones por sus enfermedades.
• Estas instituciones tuvieron una escasez de equipo de protección personal, por la prioridad que se tuvo de esto para los hospitales.
• Se rehusó, por lo menos en el caso de Nueva York, que, en los casos de instalaciones congestionadas con infectados por el coronavirus, los residentes fueran trasladados a otras instalaciones.
• A diferencia de los hogares de ancianos en Suecia, en los Estados Unidos, estas instalaciones no están equipadas con equipos médicos.
• El problema nosocomial es notorio, por la estrecha relación en que se vive entre residentes y cuidadores, debido a la necesidad de interaccionar por sus condiciones físicas.
• Debido al terror existente por la enfermedad, en los hogares de ancianos hubo un éxodo de cuidadores, produciendo un serio problema de atención a los residentes.
• En Nueva York, la población de residentes en instituciones para ancianos es el 1% de la población, pero representaron el 22% de las hospitalizaciones por la COVID-19 (demostrando, en nuestro concepto, la falacia de la cuarentena de la población general para aplanar la curva).

CONSIDERACIONES FINALES

Lo expresado en este trabajo resalta 4 puntos que hemos querido destacar: la fragilidad de la mayoría de las víctimas de la pandemia; el pánico paralizador y nefasto, creado irresponsablemente; el debilitamiento de la medicina comunitaria, sustituyéndose por el énfasis en la atención hospitalaria; y la mala ciencia (politización de la ciencia). Como podemos ver, de los datos presentados sobre Suecia y los Estados Unidos, la mayoría de las personas que murieron en los hogares de ancianos iban a morir dentro del año, probablemente varios meses después, pero dentro del mismo año. Hemos visto, también, que estas muertes han representado entre el 40 al 80% de las muertes por el coronavirus en todo el mundo. Esto, que quede bien claro, no releva la responsabilidad de que mayores y mejores medidas se deberían haber tomado para proteger nuestra población de adultos, pues los seres humanos no somos los que debemos determinar quien muere o no, y cuando. Pero lo que sí está bien claro, es que la manipulación de la ciencia, la política, y los intereses ocultos, han generado un pánico en el mundo, que es injustificado; que dio lugar a que se tomaran medidas extremas que han producido daños inmediatos y cicatrices que perdurarán por mucho tiempo. Esta ha sido una pandemia del terror; comenzó cuando, por alguna razón, alguien empezó a contar los casos y los muertos y publicarlos sin el contexto debido, sin el análisis profundo de lo contenido en el interior de los datos; todo esto con la mirada cómplice, por acción, unos, y, otros, por omisión, de gran parte de las autoridades, funcionarios y trabajadores de la salud pública y medicina preventiva mundial. Unos por temor a la cultura de la cancelación, otros por falta de interés por ver más allá de lo que los organismos “oficiales” de salud mundial, regional y local anunciaban y publicaban; ambas, actitudes pasivas, que pueden ser, fácilmente, catalogadas como cobardes. 

Muchas de las recomendaciones dadas al respecto de esta pandemia se han dado en base a modelos basados en computadora, y en conclusiones científicas espurias, carentes de evidencia fuerte y ausentes de revisión por pares. Aspectos, tales como las cuarentenas o cierres totales; el uso de las mascarillas, de lo cual no hemos hablado en este trabajo, por falta de tiempo y espacio; la no reapertura de las escuelas y de la economía, a pesar de la falta de evidencia que existe para mantener estas medidas, han pasado a ser meras banderas políticas de uno u otro bando. En especial, en los Estados Unidos, donde los que quieren impedir la reelección del presidente, propugnan el uso de mascarillas, el cierre de las escuelas, y el cierre de la economía; donde la discusión, en base a la evidencia sobre estos temas ha sido corrompida. Muchos científicos, en especial los portavoces de los organismos científicos “oficiales, apoyados por los medios “oficiales” de información, han tomado su propio bando. Una vez más, se ha dejado el mundo en manos de los científicos, tomando decisiones científicas, cayendo en una ideologización científica, tal como describe Edgardo Lander en su excelente libro^[34], lo cual atenta contra la democracia, y que ha producido grandes daños a la humanidad. Hemos dejado que el control de nuestros países y de nuestra vida quedara en manos de los “napoleones de la ciencia”, algunos de los cuales han tenido antecedentes cuestionables, en su apreciación científica durante acontecimientos críticos anteriores de salud.  Sin embargo, se ha dejado de lado e ignorado a muchos médicos clínicos, salubristas y demás trabajadores de la salud de la comunidad, que sí se atrevieron a opinar y recomendar, y que somos los que lidiamos día a día con los problemas de salud de la gente, y que vemos la vida desde una perspectiva más integral, práctica y real.

Esto último fue un signo de algo más perjudicial aún, en esta pandemia: desconocer que la lucha contra esta se debía realizar en la comunidad, que era el verdadero campo de batalla. En toda guerra, el hospital es el lugar donde se reciben los heridos y los muertos, pero la batalla se libra en la comunidad; con esta pandemia, y con cualquiera otra. Esto tiene su fundamento en que la prevención, detección de los casos y trazabilidad de los contactos, se lleva a cabo en la comunidad; en el nivel local, donde los trabajadores gubernamentales y de salud, conocen a su población, sus características, sus problemas, debilidades y fortalezas. Donde, en forma de equipo, se ejecutan las mejores formas de identificar y proteger a los más vulnerables. Pero para esto, se necesita disponer del sistema, y la estructura financiera y de personal necesaria. En gran parte de los países esta estructura está significativamente debilitada. En los Estados Unidos, con la aplicación de la reforma de salud (Afordable Care Act [ACA])^[35], popularmente conocida como Obama care, se facilitó el acceso a los servicios de salud, de la gente más necesitada, pero se distorsionó el significado de la estrategia de Atención Primaria de Alma Ata. Según se desprende del documento de la reforma, se enfatiza en mejorar el acceso a toda la gente a los servicios de atención hospitalaria; lo cual es loable; pero en lo que se refiere a los servicios de atención en la comunidad, este se concentró en brindar servicios a la gente de menos recursos. Sin embargo, de acuerdo con la estrategia de atención primaria, esta debe ir aplicada a todos los segmentos de la comunidad, entendida esta, como, el lugar en donde se desenvuelven las personas, en su vida familiar y social y donde estas deben tener acceso rápido, cercano y comprehensivo a todos los niveles de atención, incluyendo los preventivos. Esto incluye a todas las personas, sin ninguna distinción, puesto que todas tienen derecho, y, además, el conjunto de ellas condiciona e influye sobre los componentes epidemiológicos. Conceptos de salud, en los Estados Unidos, como el denominado “Hogar Médico”, han sufrido una carencia profunda y grave de recursos financieros y humanos que los ha llevado a su ineficacia. Este, que, más que un concepto, es un modelo de Atención Primaria, es descrito en nuestro libro: Más allá de Galeno: Medicina Preventiva y Social. Sobre la estrategia de ataque a la epidemia, específicamente de cosas que se deben hacer y demás recomendaciones de salud pública, hablaremos más extensamente en la cuarta entrega de este artículo, pues consideramos que deberemos estar mejor preparados para enfrentar las próximas epidemias que se nos van a presentar..

Para finalizar, queremos recalcar que nosotros los ciudadanos no elegimos científicos para que nos gobiernen; nuestros gobernantes, la mayoría, sin embargo, han pecado, también, por omisión, descuidando su responsabilidad de tomar las decisiones correctas para el bienestar de la gente que los eligieron, dejando estas en manos de los científicos. Esto, reconocemos, no es fácil, pero para eso se les eligió; lo políticamente correcto, es más fácil pero irresponsable. Sin embargo, esta no es la primera vez que ocurre; se ha venido dando con otros temas fundamentales de nuestro mundo, como es el caso del cambio climático. Aquí, también, se han utilizado modelos estadísticos fuertemente cuestionados por la enorme cantidad de incertidumbres, variables de confusión, etc., que hemos descrito en este trabajo. Lo hemos denunciado, también, en nuestro libro recién publicado: Los dos grandes fraudes científicos de los siglos XX y XX1. Esta pandemia, tiene visos de pasar a la historia como el más grande fraude científico de la humanidad. ¡De allí, nuestro yo acuso! 

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^[1] Copenhagen Economics, ECONOMIC CONSEQUENCES OF THE COVID-19 PANDEMIC (Copenhagen, Sweden) <https://www.copenhageneconomics.com/dyn/resources/Publication/publicationPDF/0/530/1585835646/copenhagen-economics_economic-consequences-covid-19.pdf> [accessed 3 October 2020].

^[2] La brecha de la producción, denominada normalmente output gap, es la diferencia porcentual que se registra en un momento determinado entre el PIB de la economía y el PIB potencial, que es aquel que podría obtenerse con una utilización “normal” de los recursos productivos sin generar desequilibrios macroeconómicos. Tomado de:  https://guiasjuridicas.wolterskluwer.es/Content/Documento.aspx?params=H4sIAAAAAAAEAMtMSbF1jTAAASMjExNTtbLUouLM_DxbIwMDS0NDA7BAZlqlS35ySGVBqm1aYk5xKgCpfpK1NQAAAA==WKE#:~:text=La%20brecha%20de%20la%20producci%C3%B3n%2C%20denominada%20normalmente%20output%20gap%2C%20es,productivos%20sin%20generar%20desequilibrios%20macroecon%C3%B3micos.

^[3]Este índice se basa en la capitalización en la bolsa de valores de 500 grandes empresas que poseen acciones que cotizan en las bolsas NYSE o NASDAQ, y captura aproximadamente el 80% de toda la capitalización de mercado en Estados Unidos. Es uno de los índices más indicativos de la situación real del mercado. Consultado en: https://es.wikipedia.org/wiki/S%26P_500

^[4] The Council of Economic Advisers, Evaluating the Effects of the Economic Response to COVID-19 (Washington DC., 2020) <https://www.whitehouse.gov/wp-content/uploads/2020/08/Evaluating-the-Effects-of-the-Economic-Response-to-COVID-19.pdf> [accessed 3 October 2020].

^[5] US Bureau of Labor Statistics, ‘Unemployment Rate Rises to Record High 14.7 Percent in April 2020 : The Economics Daily: U.S. Bureau of Labor Statistics’, U.S. Bureau of Labor Statistics, 2020 <https://www.bls.gov/opub/ted/2020/unemployment-rate-rises-to-record-high-14-point-7-percent-in-april-2020.htm> [accessed 12 October 2020].

^[6] Morales. Esteban, Mas Allá de Galeno: Medicina Preventiva y Social, Ediciones (Panamá: Novo Art SA, 2016).

^[7] Mmwr / June and others, Morbidity and Mortality Weekly Report Potential Indirect Effects of the COVID-19 Pandemic on Use of Emergency Departments for Acute Life-Threatening Conditions-United States, January-May 2020, 2020, xxvi<https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs/data/statistics/national-diabetes-statistics-> [accessed 5 October 2020].

^[8] Hua Qian and others, ‘Running Head: Indoor Transmission of SARS-Cov-2 Indoor Transmission of SARS-CoV-2’ <https://doi.org/10.1101/2020.04.04.20053058>.

^[9] Mark É. Czeisler and others, ‘Mental Health, Substance Use, and Suicidal Ideation During the COVID-19 Pandemic — United States, June 24–30, 2020’, MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report, 69.32 (2020), 1049–57 <https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6932a1>.

^[10] Mark É Czeisler and others, ‘COVID-19: Public Compliance with and Public Support for Stay-at-Home Mitigation Strategies’ <https://doi.org/10.1101/2020.04.22.20076141>.

^[11] Amber Peterman and others, Pandemics and Violence Against Women and Children, 2020 <www.cgdev.org> [accessed 6 October 2020].

^[12] CDC, ‘Leading_causes_of_death_by_age_group_2018_1100w850h.Jpg 1,100×850 Pixels’ <https://www.cdc.gov/injury/images/lc-charts/leading_causes_of_death_by_age_group_2018_1100w850h.jpg> [accessed 6 October 2020].

^[13] ‘Pandemic Influenza Planning: Addressing the Needs of Children’ <https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.159970>.

^[14] https://statsiq.co1.qualtrics.com/public-dashboard/v0/dashboard/5f62eaee4451ae001535c839#/dashboard/5f62eaee4451ae001535c839?pageId=Page_1ac6a6bc-92b6-423e-9f7a-259a18648318

^[15] CDC COVID-19 Response Team, Coronavirus Disease 2019 in Children — United States, February 12–April 2, 2020, 2019 <https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/downloads/pui-form.pdf.> [accessed 6 October 2020].

^[16] Zunyou Wu and Jennifer M. McGoogan, ‘Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China’, JAMA, 323.13 (2020), 1239 <https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648>.

^[17] https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/planning-scenarios.html?fbclid=IwAR3DvH5umpJxiObUDTKBckeBAfqudrtvzWfQhYiUfHeEhCFeg5UXzalabGg#box1

^[18] ‘Across the World, Figures Reveal Horrific Toll of Care Home Deaths | Coronavirus Outbreak | The Guardian’, The Guardian (London, UK, 16 May 2020) <https://www.theguardian.com/world/2020/may/16/across-the-world-figures-reveal-horrific-covid-19-toll-of-care-home-deaths> [accessed 7 October 2020].

^[19] Amanda Coletta, ‘Canada’s Nursing Home Crisis: Coronavirus Killing in Long-Term Care – The Washington Post’, Washington Post (Washington DC, 18 May 2020) <https://www.washingtonpost.com/world/the_americas/coronavirus-canada-long-term-care-nursing-homes/2020/05/18/01494ad4-947f-11ea-87a3-22d324235636_story.html> [accessed 8 October 2020].

^[20] Emma Reynolds, ‘Sweden Says Its Coronavirus Approach Has Worked. The Numbers Suggest a Different Story – CNN’, CNN.Com (Atlanta, 18 April 2020) <https://www.cnn.com/2020/04/28/europe/sweden-coronavirus-lockdown-strategy-intl/index.html> [accessed 8 October 2020].

^[21] https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/1-globalt/covid-19-statistik/engelska-sidan/statistik-covid19-avlidna-engelska.xlsx

^[22] Charlotta Stern and Daniel B Klein, ‘Stockholm City’s Elderly Care and Covid19: Interview with Barbro Karlsson’ <https://doi.org/10.1007/s12115-020-00508-0>.

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^[25] Centers for Medicare & Medicaid Services, ‘CMS Announces Actions to Address Spread of Coronavirus | CMS’, CMS News (Washington DC, March 2020) <https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/cms-announces-actions-address-spread-coronavirus> [accessed 9 October 2020].

^[26] Jon Camp and Anna Wild, ‘As U.S. Nursing-Home Deaths Reach 50,000, States Ease Lockdowns – WSJ’, Wall Street Journal (New York, 16 June 2020) <https://www.wsj.com/articles/coronavirus-deaths-in-u-s-nursing-long-term-care-facilities-top-50-000-11592306919> [accessed 9 October 2020].

^[27] Associated Press, ‘New York’s True Nursing Home Coronavirus Death Toll Cloaked in Secrecy’, Associated Press, 2020 <https://www.foxbusiness.com/lifestyle/coronavirus-nursing-home-death-toll-new-york> [accessed 9 October 2020].

^[28] Bernadette Hogan, Karl Campanile, and Bruce Golding, ‘New York Nursing Home Denied Requests to Send COVID-19 Patients to USNS Comfort’, Washington Post (Washington DC, 24 April 2020) <https://nypost.com/2020/04/24/new-york-nursing-home-denied-requests-to-send-covid-19-patients-to-usns-comfort/> [accessed 9 October 2020].

^[29] Andrew Cuomo and Governor, ‘Department of Health of New York-MEMO. March, 25, 2020’ (Albany, NY, 2020).https://dmna.ny.gov/covid19/docs/all/DOH_COVID19%20_NHAdmissionsReadmissions_%20032520.pdf

^[30] Department of Justice Office of Public Affairs, ‘Department of Justice Requesting Data From Governors of States That Issued COVID-19 Orders That May Have Resulted in Deaths of Elderly Nursing Home Residents | OPA | Department of Justice’, Press Release Number: 20-828, 2020 <https://www.justice.gov/opa/pr/department-justice-requesting-data-governors-states-issued-covid-19-orders-may-have-resulted> [accessed 9 October 2020].

^[31] Morgan MCKay, ‘Justice Department Investigating Nursing Home Deaths in NY’, Spectrum News (Albany, 26 August 2020) <https://www.ny1.com/nyc/all-boroughs/politics/2020/08/26/u-s–justice-department-investigating-nursing-home-resident-deaths-in-ny> [accessed 8 October 2020].

^[32] Robert Booth, ‘Covid-19: Risk of Death in UK Care Homes 13 Times Higher than in Germany | World News | The Guardian’, The Guardian(London, UK, 28 June 2020) <https://www.theguardian.com/world/2020/jun/28/covid-19-risk-of-death-in-uk-care-homes-13-times-higher-than-in-germany> [accessed 8 October 2020].

^[33] Chris Pope, ‘Nursing Homes Are Ground Zero For Coronavirus’, City Journal (New York, May 2020) <https://www.city-journal.org/coronavirus-super-spreaders-nursing-homes> [accessed 8 October 2020].

^[34] Edgardo Lander, La Ciencia y La Tecnologia Como Asuntos Politicos Limites de La Democracia En La Sociedad Tecnologica, Editorial (Caracas, Venezuela: Facultad de Ciencias Economicas y Sociales de la Universidad Central de Venezuela (FACES), 1992) <https://www.tni.org/files/download/La ciencia y la tecnología como asuntos políticos.pdf> [accessed 9 October 2020].

^[35] Office of the Legislative Counsel, COMPILATION OF PATIENT PROTECTION AND AFFORDABLE CARE ACT] INCLUDING PATIENT PROTECTION AND AFFORDABLE CARE ACT HEALTH-RELATED PORTIONS OF THE HEALTH CARE AND EDUCATION RECONCILIATION ACT OF 2010 PREPARED BY THE(Washington DC., 2010) <http://docs.house.gov/> [accessed 13 October 2020].